הגש מועמדות לאקו"ם

פרטים אישיים

צרף קובץ תמונה:

לפחות 4X5 ס"מ

שם פרטי: *

שם משפחה: *

מגדר: *

נקבה

זכר

שם משפחה בלועזית: *

שם פרטי בלועזית: *

תאריך לידה: *

ת"ז / מס. דרכון: *

מצב משפחתי:

מקצוע / עיסוק נוסף:

ארץ לידה:

פרסום היצירה בציבור

עליך לוודא שלפחות יצירה אחת שלך יצאה לאור באופן מסחרי. כלומר, הושמעה ברדיו או בטלויזיה, בוצעה בהופעה, הוקלטה על גבי דיסק או בשימוש בטלפונים סלולריים.

שם היצירה: *

שם היצירה

סוג היצירה:

תפקידך ביצירה זו: *

אופן פרסום היצירה: *

תאריך הפרסום הראשוני:

פירוט: *

היכן התפרסמה היצירה ומתי

פרטי התקשרות

טלפון בבית: *

טלפון בעבודה:

טלפון נייד: *

כתובת:

עיר / ישוב:

כתובת דוא"ל (Email):

חברות באגודות נוספות

חברות באגודה נוספת לגביית תמלוגים: *

(אשכולות, עיל"ם, תל"י וכד')

חברות באיגוד מקצועי:

(אמ"י,אגודת הסופרים וכד'), ציין את שם האגודה.

חברות באגודה מקבילה בחו"ל: *

אם כן - ציין את שמה, אחרת ציין "לא"

ממליצים

ציין שמות 2 חברי אקו"ם שעימם אתה עובד וממליצים על חברותך :

שם חבר 1:

שם חבר 2: